本专科生国家助学金申请表

民  族

政治面貌

入学时间

学 号

所在年级

身份证号码

联系电话

大学                  学院                    班

曾获处分情况

家庭经济情况

家庭人口总数

家庭月总收入

人均月收入

收入来源

家庭住址

邮政编码

家庭成员情况

姓  名

年龄

与本人关系

工作或学习单位

申请理由

申请人签名：                           年     月    日

院系意见

（公章）                      年    月    日

学校审核意见：

（公章）                      年    月    日